Embrione scambiato al San Raffaele: l'inchiesta svela un sistema fragile

Un embrione destinato a una coppia è stato impiantato per errore a un'altra donna il 23 luglio 2026 presso il Centro di Procreazione Medicalmente Assistita dell'Ospedale San Raffaele di Milano. L'incidente è avvenuto per un'errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo e, pur riconosciuto subito dopo il trasferimento, ha messo in luce lacune nel sistema di sicurezza. La donna che ha ricevuto l'embrione sbagliato è stata informata e si è sottoposta a un'aspirazione endometriale. Entrambe le coppie coinvolte hanno espresso il desiderio di continuare il loro percorso presso la struttura.

L'indagine condotta dall'ATS Milano e dal Centro Nazionale Trapianti ha escluso che l'accaduto sia riconducibile a un singolo errore umano, evidenziando invece una catena di errori e criticità organizzative e strutturali. Tra le evidenze emerse ci sono locali del laboratorio datati, un monitor ambientale non funzionante e una temperatura elevata. È stato accertato che un sistema di witnessing elettronico, che impedisce scambi di campioni, non è obbligatorio per legge in Italia, nonostante sia disponibile dal 2007. L'acquisto di tale sistema da parte del San Raffaele aveva ricevuto un'approvazione informale appena due giorni prima dell'errore. L'Ordine dei Biologi della Lombardia ha sollecitato una regolamentazione più precisa per i centri PMA, con una distinzione delle competenze tra ginecologi e biologi. Questo incidente segue un precedente, avvenuto circa un anno fa, che aveva coinvolto dodici coppie a causa di una non conformità del terreno di coltura.

In seguito alla sospensione di quindici giorni del laboratorio, il San Raffaele ha annunciato l'adozione di nuove procedure interne e l'installazione del sistema di tracciamento elettronico. Sarà ora necessario capire se le autorità sanitarie renderanno obbligatori a livello nazionale i sistemi anti-errore nei centri di PMA per garantire maggiore sicurezza nelle procedure.